Afinal o Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo? Entenda o que ficou decidido pelo STJ

Em junho de 2022 ocorreu o tão aguardado julgamento no STJ sobre se o Rol da ANS seria taxativo ou exemplificativo. O que seria esse rol e o que ficou decidido?

A Agência Nacional de Saúde – ANS criou uma lista de procedimentos e eventos onde o que conta naquela lista os planos de saúde são obrigados a cobrirem, sendo proibido que neguem.

Contudo, em virtude da lentidão da sua atualização, bem como o fato de a medicina avançar com rapidez, o rol da ANS não consegue acompanhar os tratamentos e os avanços médicos no mesmo ritmo em que há a atualização.

Com isso, sempre que havia indicação médica de um tratamento que não estivesse contemplado no rol era preciso judicializar para tentar conseguir obter o tratamento necessário.

Com o julgamento do STJ, ficou decidido que o rol seria taxativo mas que essa taxatividade contém exceções. Esse ponto é muito relevante, somente um advogado especialista no assunto é que poderá estudar e enquadrar o seu caso como exceção à regra da taxatividade.

O STJ definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Como podemos ver, um advogado especialista poderá avaliar e indicar se o tratamento recomendado é ou não uma exceção a ser aplicada quanto a taxatividade do rol.

É preciso que tenha em mente e manter a tranquilidade que o seu tratamento ainda poderá ser obtido por meio de decisão judicial, mas o risco de contratar um advogado não especializado aumentou significativamente. É como diz o ditado “as vezes o barato sai caro”.

Se tiver dúvida quanto ao seu tratamento negado entre em contato com nossa equipe que faremos uma avaliação gratuita se é viável ou não a judicialização.

Contamos com uma equipe altamente especializada em demandas contra o plano de saúde. Nossos advogados são especialistas em direito à saúde suplementar, temos um ideal de trazer a justiça para todos aqueles que sofrem uma recusa indevida pela operadora de saúde, assim é que conquistamos diversas premiações e o alto nível de credibilidade dos nossos clientes.

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Dúvidas sobre alguma questão no texto? fale com o advogado especialista que escreveu este artigo.