Cirurgia de urgência negada pelo plano de saúde: o que fazer?

A cirurgia de urgência negada pelo plano de saúde é uma das situações mais alarmantes enfrentadas por beneficiários no Brasil. Quando o atendimento médico é classificado como urgente, o tempo é fator determinante para o sucesso do procedimento e, em muitos casos, para a preservação da vida ou da integridade física do paciente.

No entanto, mesmo com a clara necessidade e prescrição médica, diversos planos de saúde insistem em negar a autorização do procedimento sob justificativas abusivas, como o cumprimento de carência contratual. A negativa de cirurgia de urgência pelo plano de saúde pode configurar grave violação aos direitos do consumidor e à legislação brasileira.

O que caracteriza uma cirurgia de urgência negada pelo plano?

Segundo a Resolução nº 259/2001 da ANS, situações de urgência e emergência devem ser atendidas pelos planos de saúde, mesmo dentro do prazo de carência contratual de 24 horas após a contratação. São consideradas situações de urgência aquelas resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, que demandam atendimento imediato.

No caso analisado, a paciente necessitava de cirurgia de urgência devido à uma condição clínica que colocava sua saúde em risco. O plano de saúde, mesmo ciente da urgência, se negou a cobrir o procedimento, alegando carência.

A decisão judicial: proteção ao direito à saúde para cirurgia de urgência

A Justiça do Distrito Federal, em sentença recente, determinou que o plano de saúde reembolse os valores pagos pela paciente relativos à cirurgia de urgência negada. A magistrada entendeu que a recusa do plano foi indevida e abusiva, pois se tratava de situação urgente em que o procedimento era essencial para garantir a saúde e integridade física da autora.

A sentença destaca:

“Restou comprovado que a situação da parte autora era de urgência, com risco iminente de agravamento do seu estado clínico, motivo pelo qual a negativa de cobertura foi indevida.”

Com base na prescrição médica, exames e laudos apresentados, o juízo reconheceu que a conduta da operadora contrariou tanto o contrato quanto a legislação protetiva do consumidor e da saúde suplementar.

Cirurgia de urgência negada pelo plano devido aos prazos de carência

Muitos beneficiários acreditam que o plano de saúde pode negar qualquer atendimento durante o período de carência. No entanto, isso não se aplica aos atendimentos de urgência e emergência, conforme dispõe a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a normativa da ANS.

A negativa de cirurgia de urgência pelo plano de saúde, mesmo com a alegação de carência, pode ser considerada prática abusiva. O direito à vida e à saúde se sobrepõem às cláusulas contratuais que limitam o acesso ao tratamento em casos emergenciais.

Como comprovar a urgência de uma cirurgia negada?

Em geral, é necessário apresentar documentos como:

• Laudos médicos;
• Exames;
• Prescrição da cirurgia;
• Relatórios hospitalares;
• Registros de atendimento de emergência.

Esses elementos servem para demonstrar que o quadro clínico do paciente era de urgência e que a cirurgia não poderia ser postergada.

O que fazer diante da cirurgia de urgência negada?

Caso a cirurgia de urgência seja negada pelo plano de saúde, o consumidor deve seguir alguns passos:

1. Registrar a negativa por escrito ou em protocolo de atendimento;
2. Guardar todos os documentos médicos que indiquem a urgência do caso;
3. Solicitar reembolso imediato, caso tenha arcado com os custos;
4. Buscar apoio jurídico especializado para ingressar com ação judicial.

O Poder Judiciário tem reiteradamente reconhecido que a recusa de cobertura para cirurgias de urgência representa afronta à dignidade da pessoa humana, à boa-fé contratual e à função social do contrato.

Casos de urgência não podem ser postergados em cirurgia de urgência negada

A jurisprudência brasileira é unânime ao afirmar que nenhuma cláusula contratual pode prevalecer sobre a urgência do caso médico. Isso significa que, mesmo se o contrato estabelecer prazos de carência ou outras limitações, essas regras devem ceder diante da necessidade imediata do procedimento.

A responsabilização do plano de saúde

A operadora que nega cobertura em caso de cirurgia de urgência pode ser responsabilizada judicialmente, com obrigações que envolvem:

• Reembolso integral das despesas hospitalares e médicas;
• Correção monetária e juros legais sobre os valores pagos;
• Em alguns casos, indenização por danos morais, embora esse tema não tenha sido objeto da decisão que fundamenta este artigo.

Decisão judicial que reforça os direitos do consumidor

A sentença utilizada como base para este artigo reforça que a negativa de cirurgia de urgência pelo plano de saúde é ilegal quando há comprovação médica da necessidade e urgência do procedimento.

O Judiciário determinou o reembolso integral da quantia paga pela paciente e reforçou que a operadora agiu em total descumprimento da legislação vigente. A decisão ainda reconheceu que o contrato firmado entre as partes não pode afastar o dever de cobertura nos casos urgentes, ainda que dentro do período de carência.

O papel do advogado especializado

Contar com a atuação de um advogado especializado em direito à saúde é fundamental para que o consumidor possa buscar seus direitos de forma rápida e eficaz. O profissional pode:

• Analisar o contrato;
• Verificar a legalidade da negativa;
• Elaborar uma estratégia processual;
• Representar o consumidor na Justiça.

Conclusão: cirurgia de urgência é direito do paciente

A cirurgia de urgência negada pelo plano de saúde é uma conduta recorrente, mas que não encontra respaldo legal. O consumidor tem o direito de receber atendimento imediato em situações que envolvam risco de vida ou agravamento do quadro clínico.

A sentença mencionada reafirma que a Justiça brasileira está atenta às práticas abusivas das operadoras e tem atuado para proteger o direito dos pacientes ao atendimento urgente e à dignidade da pessoa humana.

Se você foi vítima da negativa de cirurgia de urgência pelo plano de saúde, procure orientação jurídica e busque seus direitos.

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Time de advogados especialistas em plano de saúde da Delgado Azevedo Advogado.

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