Plano de saúde não pode recusar o tratamento de dependente alcoólico

O alcoolismo é uma doença crônica e progressiva, que ocorre quando uma pessoa realiza o consumo de forma regular e contínuo de bebidas alcoólicas, gerando problemas em seu estado de saúde e colocando em risco sua integridade física e mental. Diante de um quadro clínico de instabilidade, o paciente necessita de uma internação assistida em clínica capaz de tratar sua dependência alcóolica.

No entanto, as operadoras de planos de saúde se negam a arcar com esse tipo de despesa, alegando, em síntese, que conferir ampla e irrestrita cobertura causa um descompasso no equilíbrio econômico entre os contratantes, fazendo, inclusive, com que o ônus seja repassado aos demais beneficiários.

As operadoras de planos de saúde ainda sustentam que, conforme estipulado nos contratos, há limite temporal nos casos de internação hospitalar do paciente. Porém, os tribunais de justiça entendem que os argumentos utilizados pelo plano de saúde para recusarem a internação de dependente alcóolico é injusta e abusiva, pois é incompatível com a boa-fé e equidade, já que submete o paciente/consumidor a desvantagem exagerada.

Diante dessa realidade, os pacientes acometidos de dependência alcóolica acabam procurando os escritórios de advocacia para ajuizarem uma ação que exija das operadoras de planos de saúde o custeio do tratamento, especialmente com internação e acompanhamento especializado de psiquiatria.

A depender do estado de saúde do paciente, faz-se necessário requerer uma decisão liminar perante o juiz para que seja concedida de imediato sua internação. Para o juiz, é possível ainda que o paciente opte, inclusive, por uma clínica ou hospital que não esteja credenciado à operadora do plano de saúde.

Em casos como esses, é evidente que existe entre o paciente/segurado e a operadora de plano de saúde uma relação jurídica consumerista, sujeitando-se aos princípios e regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Nesse sentido, havendo expressa indicação médica de que o paciente deve ser internado para tratar sua dependência alcóolica, é claramente abusiva a negativa de cobertura em custear o tratamento sob o argumento de que há limite temporal nos casos de internação hospitalar do paciente ou causa um descompasso no equilíbrio econômico entre os contratantes.

Para melhor ilustrar essa realidade, imagine que Paulo é segurado de um plano de saúde. Após apresentar alterações de humor e apresentando conduta com intenso risco social, resultantes de sua dependência alcóolica, o médico indicou sua internação em clínica de reabilitação com acompanhamento intensivo. E seguindo a recomendação médica, Paulo é internado em clínica de sua escolha. No entanto, a operadora de plano de saúde negou custear a internação, sob o fundamento de que a clínica escolhida não era conveniada e existia uma limitação no tempo de internação.

Ocorre que caso Paulo não seja submetido a tratamento ocorrerá grave lesão e difícil reparação a sua saúde. E diante desse quadro clínico, a operadora de plano de saúde não pode recusar custear seu tratamento, uma vez que a Lei n. 9.656, de 1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não veda qualquer limitação temporal de internações ou se limita a uma rede conveniada para tratar desse tipo de doença.

Portanto, a Delgado Azevedo com uma equipe altamente capacitada, especialistas em direito à saúde suplementar, defendem que é abusiva a recusa em custear o tratamento alegando os referidos argumentos, uma vez que o objetivo da operadora de plano de saúde é assegurar a integral assistência à saúde do paciente.

Caso receba alguma negativa do plano de saúde entre em contato com nosso time de especialistas que estão disponíveis 24 horas por dia para atendê-los da melhor forma possível.

Dúvidas sobre alguma questão no texto? fale com o advogado especialista que escreveu este artigo.

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