Plano de saúde está sem vaga para terapia TEA, e agora?

A busca por vagas de terapia TEA pelo plano de saúde é uma das maiores angústias de pais e responsáveis por crianças com transtorno do espectro autista. Mesmo com prescrição médica e laudos detalhados, muitos planos de saúde informam que não possuem vagas em clínicas ou profissionais credenciados para iniciar o tratamento.

Essa alegação, apesar de comum, não pode ser utilizada como justificativa legal para omitir o custeio da terapia TEA pelo plano de saúde. A recusa ou a demora na prestação do tratamento essencial pode e deve ser judicialmente contestada.

Neste artigo, vamos explicar os direitos garantidos por lei, os argumentos jurídicos utilizados na Justiça e como os beneficiários podem garantir o início imediato da terapia.

Plano de saúde está sem vaga para terapia TEA, e agora?

A busca por vagas de terapia TEA pelo plano de saúde é uma das maiores angústias de pais e responsáveis por crianças com transtorno do espectro autista. Mesmo com prescrição médica e laudos detalhados, muitos planos de saúde informam que não possuem vagas em clínicas ou profissionais credenciados para iniciar o tratamento.

Essa alegação, apesar de comum, não pode ser utilizada como justificativa legal para omitir o custeio da terapia TEA pelo plano de saúde. A recusa ou a demora na prestação do tratamento essencial pode e deve ser judicialmente contestada.

Neste artigo, vamos explicar os direitos garantidos por lei, os argumentos jurídicos utilizados na Justiça e como os beneficiários podem garantir o início imediato da terapia.

O que é a terapia TEA?

A terapia para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) envolve um conjunto de abordagens multidisciplinares indicadas conforme a avaliação médica e psicológica da criança. Dentre os tratamentos mais comuns estão:

• Análise do Comportamento Aplicada (ABA)
• Terapia Ocupacional
• Fonoaudiologia
• Psicologia comportamental
• Psicopedagogia

Essas terapias, em conjunto, são fundamentais para o desenvolvimento cognitivo, comportamental, motor e social de crianças com autismo.

E mais: a recomendação médica normalmente prescreve frequência elevada — muitas vezes entre 10 a 40 horas semanais — para alcançar resultados efetivos.

Planos de saúde são obrigados a custear a terapia TEA?

Sim. A terapia TEA pelo plano de saúde é obrigatória sempre que houver prescrição médica. A negativa com base na ausência de vagas em rede credenciada é considerada uma omissão ilegal e abusiva.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), o Código de Defesa do Consumidor e a própria Constituição Federal asseguram o direito ao tratamento indicado para preservação da saúde física e mental do paciente.

Inclusive, desde 2022, a Lei Romeo Mion (Lei nº 14.254/21) reconhece e fortalece a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos do espectro autista por parte dos planos de saúde.

E se não houver vaga na rede credenciada?

A ausência de vaga na rede credenciada não exime a operadora do plano de saúde de fornecer o tratamento. Quando isso ocorre, o plano deve:

• Reembolsar integralmente o tratamento feito em rede particular (quando comprovada urgência e indisponibilidade na rede credenciada).
• Autorizar imediatamente o atendimento fora da rede, mesmo sem credenciamento formal.
• Disponibilizar vaga ou profissional equivalente no prazo máximo de 10 dias úteis, conforme determinação da ANS.

Se nenhuma dessas alternativas for cumprida, é possível ajuizar uma ação judicial para exigir o início imediato da terapia TEA pelo plano de saúde, com pedido de liminar.

A jurisprudência é favorável ao beneficiário

Os tribunais têm reconhecido sistematicamente que a ausência de vaga não pode prejudicar o tratamento de crianças com TEA. Juízes de todo o país concedem liminares obrigando os planos de saúde a custearem a terapia fora da rede credenciada, com reembolso integral.

Em casos analisados por nossa equipe, conseguimos decisões que determinaram o início do tratamento em 48 horas, sob pena de multa diária.

A Justiça tem interpretado que a negativa de início imediato da terapia TEA pelo plano de saúde compromete o desenvolvimento da criança e infringe direitos fundamentais.

O que fazer em caso de recusa ou espera excessiva?

Se o plano alegar que não há vaga para terapia TEA, siga estes passos:

1. Solicite a negativa formal

Peça que a operadora informe, por escrito, a razão da recusa. Exija que conste o nome dos profissionais ou clínicas supostamente consultadas e os prazos indicados.

2. Reúna a documentação médica

Tenha em mãos a prescrição médica indicando a terapia TEA pelo plano de saúde, o número de sessões semanais, e a urgência do tratamento.

3. Pesquise clínicas particulares

Se possível, localize clínicas capacitadas e solicite orçamento para iniciar o tratamento fora da rede. Isso ajuda a fundamentar eventual pedido de reembolso.

4. Busque apoio jurídico

Advogados especializados podem ingressar com ação judicial, com pedido de liminar, para garantir o início imediato da terapia TEA pelo plano de saúde.

Negativa pode gerar indenização

Além da obrigação de custear a terapia, o plano de saúde pode ser condenado a indenizar os danos morais causados à criança e à família.

A recusa injustificada de tratamento essencial, principalmente em casos que envolvem transtornos do neurodesenvolvimento, tem sido entendida como conduta abusiva e desumana.

Se for comprovado que a demora causou regressão no quadro clínico, atraso no desenvolvimento ou angústia psicológica relevante, o Judiciário pode fixar valores de indenização.

A rede própria não comporta a demanda? O problema é do plano

É importante lembrar: o problema de estrutura interna da operadora não pode ser repassado ao consumidor. A ANS exige que o plano possua rede compatível com a cobertura ofertada. Se isso não ocorre, a responsabilidade recai sobre o plano.

A alegação de “falta de vagas” não exime o plano de saúde de autorizar o tratamento fora da rede. O direito à saúde é superior a cláusulas contratuais ou limitações administrativas.

A urgência do início da terapia

Crianças com TEA precisam de intervenção precoce e intensa. Cada semana de atraso pode representar perda de estímulos importantes e retrocesso no desenvolvimento.

A Justiça reconhece essa urgência. Por isso, não é raro que liminares sejam concedidas em 24 a 72 horas, determinando o início imediato da terapia TEA pelo plano de saúde.

Nosso escritório pode ajudar

O Delgado Azevedo Advocacia é especialista em ações contra planos de saúde, com histórico de vitórias importantes para famílias de crianças com TEA.

Nossa equipe atua de forma ágil, segura e estratégica para garantir o direito à terapia TEA pelo plano de saúde. Sabemos como estruturar pedidos de liminar eficazes e como reunir os documentos certos para fundamentar o processo.

Se você está enfrentando essa negativa, fale com nossos advogados. Estamos aqui para ajudar

Conclusão

Quando o plano de saúde diz que não há vaga para terapia TEA, isso não significa que você deve esperar. A terapia TEA pelo plano de saúde é um direito garantido, e a ausência de vaga não exime o plano de cumpri-lo.

Negativas injustificadas, atrasos excessivos e omissões são abusos que podem ser combatidos com apoio jurídico especializado. Não aceite que seu filho perca tempo precioso em seu desenvolvimento. A Justiça pode — e deve — intervir.

Conte com o Delgado Azevedo para garantir esse direito. A saúde do seu filho não pode esperar.

Dúvidas

Para quaisquer dúvidas ou necessidades de orientação legal, entre em contato com nossa equipe.

Nossos profissionais especializados estão à disposição para ajudá-lo a conseguir uma decisão judicial favorável de forma rápida e eficaz.Leia também nosso outro artigo sobre liminar contra plano de saúde.

Time de advogados especialistas em plano de saúde da Delgado Azevedo Advogado.

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