A prescrição da terapia ABA veio por escrito, com a carga horária semanal definida pelo médico, e o plano de saúde autorizou só uma parte. Doze sessões por mês. Vinte por ano. Um número que não conversa com o relatório médico e que a operadora apresenta como se fosse regra fechada.
Essa limitação é abusiva. Foi o que o Superior Tribunal de Justiça definiu em março de 2026, em julgamento de observância obrigatória para os demais juízos e tribunais. E as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar já diziam o mesmo desde 2021.
Este guia explica o que a lei garante hoje, o que os tribunais têm decidido e como agir quando o plano corta as sessões da terapia ABA prescritas ao seu filho ou a você.
Sumário
- O que é a terapia ABA e por que ela gera conflito com o plano
- A terapia ABA tem cobertura obrigatória?
- O que a ANS não obriga a cobrir
- Quem escolhe o método é o médico assistente
- O que o STJ decidiu sobre limite de sessões (Tema 1.295)
- As cinco negativas mais comuns
- Os prazos que a operadora precisa cumprir
- 7 passos se o plano limitar ou negar a terapia ABA
- Liminar: como a Justiça resolve os casos urgentes
- Coparticipação, reembolso e falta de rede credenciada
- O plano pode cancelar o contrato durante o tratamento?
- Dano moral: o que mudou em 2026
- Perguntas frequentes
- Conclusão
1. O que é a terapia ABA e por que ela gera conflito com o plano
ABA é a sigla de Applied Behavior Analysis, análise do comportamento aplicada. É uma abordagem usada no acompanhamento de pessoas com transtorno do espectro autista e executada por psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, dentro de um plano terapêutico individual.
O ponto de atrito com a operadora quase nunca é o diagnóstico. É a intensidade da terapia ABA. O médico assistente prescreve uma carga horária semanal, a família protocola o pedido e recebe autorização para uma fração daquilo.
Vale lembrar de onde parte a proteção legal. A pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, conforme o art. 1º, §2º, da Lei 12.764/2012. A mesma lei assegura o acesso a serviços de saúde e ao atendimento multiprofissional (art. 3º, III, “b”).
Como o contrato de plano de saúde é relação de consumo, aplica-se também o Código de Defesa do Consumidor. A Súmula 608 do STJ é direta: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. A terapia ABA tem cobertura obrigatória?
Tem, e por dois caminhos que se somam.
O caminho das sessões. Em julho de 2021, a Resolução Normativa 469 da ANS garantiu número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para beneficiários com transtorno do espectro autista. As sessões com fisioterapeuta já eram ilimitadas antes disso.
Em julho de 2022 veio a RN 541, que revogou as diretrizes de utilização responsáveis por limitar consultas e sessões dessas quatro categorias profissionais. Desde 1º de agosto de 2022, a cobertura é ilimitada qualquer que seja a condição de saúde do beneficiário, bastando a indicação do profissional assistente.
O caminho do método. A RN 539/2022 incluiu o §4º no art. 6º da RN 465/2021. Passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente no tratamento dos transtornos classificados na CID F84, grupo que abrange o autismo.
Repare no encaixe. A sessão com psicólogo é o procedimento previsto no rol. A terapia ABA é a técnica aplicada dentro dessa sessão. Por isso a velha discussão sobre rol taxativo ou exemplificativo costuma não resolver esses casos: o procedimento já está listado, e a técnica é escolha clínica.
Isso não torna a Lei 14.454/2022 irrelevante. Ela alterou a Lei 9.656/98 para tratar o rol como referência básica e permitir a cobertura de tratamento fora da lista quando houver comprovação de eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Vale registrar que, ao julgar a ADI 7.265 em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal reconheceu a constitucionalidade dessa lei e fixou requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento fora do rol. Nos casos de terapia ABA, esse debate costuma ser secundário, já que as sessões prescritas estão no rol.
3. O que a ANS não obriga a cobrir
Conhecer o limite da regra evita pedido mal formulado. O Parecer Técnico 39/2024 da ANS condiciona a cobertura a quatro requisitos:
- prescrição do médico assistente;
- execução em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, nos moldes da legislação vigente;
- execução durante procedimento com cobertura prevista no rol, como consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta;
- execução por profissional de saúde habilitado, conforme a regulamentação do respectivo conselho.
Fora desses parâmetros, a ANS entende que não existe cobertura obrigatória. É o caso do atendimento realizado na escola, no domicílio ou por profissional que não integra a área da saúde. Em situações assim, o pedido precisa de outra fundamentação, montada caso a caso.
4. Quem escolhe o método é o médico assistente
O art. 6º, §3º, da RN 465/2021 determina que a operadora ofereça atendimento com profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente. O §4º, incluído pela RN 539/2022, completa o desenho para a CID F84.
A ANS não deixa margem nesse ponto. No Parecer Técnico 39/2024, a agência registra que cabe ao médico assistente a prerrogativa de escolher o método ou técnica de tratamento. Se o médico não indicar método, a definição fica com o terapeuta.
Auditoria de operadora que substitui a prescrição, corta horas ou troca a abordagem por outra “equivalente” atua fora dessa moldura. O mesmo raciocínio aparece em outras negativas de tratamento, como as que tratamos no artigo sobre negativa de cobertura do plano de saúde.
5. O que o STJ decidiu sobre limite de sessões (Tema 1.295)
Em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema 1.295 sob o rito dos recursos repetitivos e fixou a tese:
“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.”
O julgamento ocorreu nos REsp 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP, sob relatoria do ministro Antonio Carlos Ferreira. Como se trata de tese firmada em repetitivo, é de observância obrigatória pelos demais juízos e tribunais, nos termos do art. 927, III, do Código de Processo Civil, e libera os processos que estavam suspensos à espera da definição.
O caminho do voto merece atenção. O relator observou que a Lei 9.656/98 proíbe expressamente apenas a restrição de consultas médicas e de dias de internação. Mas a Medida Provisória 2.177-44/2001 incluiu no art. 1º, I, da lei uma vedação genérica a limite financeiro de cobertura, e a referência a profissionais e serviços de saúde alcança também as terapias.
Segundo a notícia divulgada pelo próprio STJ, o relator resumiu o ponto assim: “Sob este prisma, a norma contratual ou de regulação que tenha previsto limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares com base em critérios meramente financeiros seria ilegal, por contrariar o disposto no artigo 1º da Lei 9.656/1998, com redação dada pela MP 2.177-44/2001.” A tese fixada, transcrita acima, é mais ampla e não traz esse recorte.
Em um dos recursos representativos, o Tribunal de Justiça de São Paulo havia mantido a condenação da operadora a cobrir o tratamento pelo método ABA, mas fixou teto de 18 sessões anuais. O STJ reformou o acórdão e excluiu o limite.
6. As cinco negativas mais comuns
Limite numérico de sessões. A operadora autoriza, mas em quantidade inferior à prescrita. É exatamente a hipótese do Tema 1.295.
Alegação de que a terapia ABA não está no rol. Argumento que confunde procedimento com técnica. Sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta está no rol, e a técnica é escolha do médico assistente.
Rede credenciada sem profissional apto. A operadora oferece rede que não executa terapia ABA, ou que fica a uma distância inviável para uma criança em atendimento intensivo.
Coparticipação em valor proibitivo. A cobrança por sessão de terapia ABA transforma um direito reconhecido em algo impagável na prática.
Silêncio e protocolo travado. O pedido não é negado formalmente, apenas não é respondido, e a família fica sem documento para reclamar. Tratamos desse cenário no artigo sobre demora na autorização do plano.
7. Os prazos que a operadora precisa cumprir
A RN 566/2022 fixa os prazos máximos de atendimento. Para consulta ou sessão com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o prazo é de 10 dias úteis.
A RN 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, cuida do prazo de resposta às solicitações. Em urgência e emergência, a resposta é imediata. Nas demais solicitações assistenciais, o limite é de 5 dias úteis, e chega a 10 dias úteis quando envolve procedimento de alta complexidade ou internação eletiva.
A mesma resolução determina que toda negativa de cobertura seja informada por escrito, em linguagem clara, sem depender de pedido do beneficiário. Toda solicitação também gera número de protocolo logo no início do atendimento.
Esses dois documentos, protocolo e negativa escrita, são a base de qualquer discussão posterior.
8. 7 passos se o plano limitar ou negar a terapia ABA
1. Anote o número do protocolo. Ele deve ser fornecido no início do atendimento e é o que prova a data em que a terapia ABA foi solicitada.
2. Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a entregá-la de forma automática, com a justificativa e a linguagem acessível. Recusa em fornecer o documento já é irregularidade.
3. Organize a documentação médica. Relatório do médico assistente com o CID, a carga horária semanal, a justificativa clínica e o plano terapêutico. Quanto mais específico, mais difícil sustentar a negativa.
4. Registre a tentativa de agendamento na rede. Guarde e-mails, mensagens e protocolos que mostrem a ausência de profissional apto ou a distância inviável até a clínica oferecida.
5. Reclame na ANS. O registro na agência reguladora gera número de protocolo próprio e costuma acelerar a resposta da operadora. Os canais estão no site oficial da ANS.
6. Guarde os comprovantes de gastos particulares. Notas fiscais e recibos das sessões de terapia ABA pagas por conta própria sustentam o pedido de reembolso.
7. Procure um advogado especializado em direito da saúde. Com o protocolo, a negativa escrita e o relatório médico em mãos, é possível avaliar o pedido de liminar.
9. Liminar: como a Justiça resolve os casos urgentes
A ação de obrigação de fazer costuma vir acompanhada de pedido de tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz pode analisar o pedido em poucos dias, antes de ouvir a operadora, quando reconhece dois elementos.
O primeiro é a probabilidade do direito, hoje reforçada pela tese do Tema 1.295 e pelas resoluções da ANS. O segundo é o perigo de dano, que na terapia ABA aparece na interrupção do plano terapêutico e no prejuízo ao desenvolvimento da criança.
Deferida a liminar, o juiz costuma fixar multa diária para o caso de descumprimento. A decisão vale enquanto o processo corre, e o mérito é julgado depois, com contraditório completo. Explicamos o funcionamento em detalhe no artigo sobre liminar contra o plano de saúde.
Nenhum resultado é garantido. O que existe é um cenário normativo e jurisprudencial hoje bastante consolidado sobre limitação de sessões.
10. Coparticipação, reembolso e falta de rede credenciada
Quando a operadora não tem profissional apto na rede, a discussão se desloca para o reembolso. O TJDFT já decidiu nesse sentido em caso de terapia ABA, ao manter sentença que condenou a operadora a custear o tratamento e reembolsar integralmente as despesas comprovadas diante da ausência de rede credenciada próxima à residência do beneficiário (Acórdão 1978035, 0710576-02.2024.8.07.0001, Relator Desembargador Renato Scussel, 2ª Turma Cível, julgado em 12/03/2025, publicado no DJe em 27/03/2025).
Na coparticipação da terapia ABA, o parâmetro usado pelos tribunais é a proporcionalidade. O TJDFT manteve tutela de urgência que limitou a coparticipação mensal de beneficiário com TEA ao valor da própria mensalidade, respeitado o teto de 50% por procedimento (Acórdão 1978745, 0722718-41.2024.8.07.0000, Relatora Desembargadora Leonor Aguena, 5ª Turma Cível, julgado em 13/03/2025, publicado no DJe em 27/03/2025). A decisão se apoiou no entendimento do STJ no REsp 2.001.108/MT, relatado pela ministra Nancy Andrighi.
11. O plano pode cancelar o contrato durante o tratamento?
A rescisão do coletivo não é proibida, mas o tratamento em curso precisa continuar. No Tema 1.082, o STJ fixou que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
O TJDFT aplicou essa tese a beneficiário com TEA, reconhecendo que o tratamento do transtorno do espectro autista é garantidor da incolumidade física e psíquica do paciente (Acórdão 1977988, 0704237-70.2024.8.07.0019, Relator Desembargador Hector Valverde Santanna, 2ª Turma Cível, julgado em 12/03/2025, publicado no DJe em 22/03/2025). O tema aparece também no nosso artigo sobre cancelamento unilateral do plano de saúde.
12. Dano moral: o que mudou em 2026
Aqui houve uma virada importante, e é preciso falar dela com clareza.
Durante anos, muitos tribunais trataram a negativa indevida de cobertura como dano moral presumido. Em março de 2026, ao julgar o Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva), a Segunda Seção do STJ definiu que a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido. É preciso demonstrar elementos que revelem abalo além do mero aborrecimento.
Na prática, isso muda a forma de montar o pedido. A indenização continua possível, mas depende de prova: interrupção efetiva do tratamento, regressão documentada no desenvolvimento da criança, sofrimento comprovado, tempo de espera prolongado, tratativas exaustivas com a operadora.
Antes dessa definição, o TJDFT vinha reconhecendo dano moral em casos de negativa de terapia ABA, como no Acórdão 1978035 já citado, em que a indenização foi fixada em R$ 5.000,00. Casos novos precisam ser instruídos com atenção ao critério do Tema 1.365.
13. Perguntas frequentes
O plano pode limitar a terapia ABA a um número fixo de sessões por ano?
Não. O STJ fixou no Tema 1.295 que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA. As resoluções da ANS já garantiam cobertura ilimitada desde 2021 e 2022.
Preciso de laudo de neurologista ou basta o pediatra?
A regra da ANS fala em médico assistente, sem exigir especialidade específica. O que importa é o relatório trazer o CID, a justificativa clínica, a carga horária e o plano terapêutico.
O plano é obrigado a pagar terapia ABA na escola ou em casa?
Segundo o Parecer Técnico 39/2024 da ANS, o atendimento em domicílio, na escola ou em outros ambientes fora de estabelecimento de saúde não tem cobertura obrigatória. Situações assim exigem análise individual, com fundamentação própria.
Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido?
Pela RN 623/2024, a resposta é imediata em urgência e emergência, de até 5 dias úteis nas demais solicitações assistenciais e de até 10 dias úteis em procedimento de alta complexidade ou internação eletiva. Para a realização da sessão, a RN 566/2022 fixa o prazo de 10 dias úteis.
Vale a pena continuar pagando as sessões por conta própria?
Se houver condição financeira, manter a terapia ABA evita a interrupção do plano terapêutico e produz prova documental. Guarde todas as notas fiscais: elas embasam o pedido de reembolso.
Meu plano é de autogestão. Muda alguma coisa?
Muda o fundamento. Pela Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos administrados por entidades de autogestão. A obrigação de cobertura permanece, mas apoiada no contrato, nas normas da ANS e na Lei 9.656/98 quando aplicável.
14. Conclusão
O quadro normativo sobre terapia ABA está definido. A ANS garante sessões ilimitadas desde 2021 e 2022, atribui ao médico assistente a escolha do método desde a RN 539/2022, e o STJ fechou a discussão sobre limite de sessões no Tema 1.295.
Se o seu plano limitou a terapia ABA, negou o pedido ou empurrou a resposta com prazos que não cumpre, o caminho começa com dois documentos simples: o protocolo e a negativa por escrito.
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