Plano de saúde deve custear o tratamento de pessoas acometidas de alienação mental

“A alienação mental é um estado de dissolução dos processos mentais (psíquicos) de caráter transitório ou permanente (onde o volume de alterações mentais pode levar a uma conduta antissocial)”, representando risco para o portador ou para terceiros, impedindo o exercício das atividades laborativas e, em alguns casos, exigindo internação hospitalar até que possa retornar ao seio familiar.

As operadoras de planos de saúde têm se negado a cobrir a realização de alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados, especialmente de doenças de alto risco à saúde. Uma dessas doenças é a alienação mental que pode estar ligado aos estados de demência como arterioesclerótica, coréica, e, em especial, a doença de Alzheimer, dentre outras formas bem definidas.

Geralmente, a negativa realizada pelos planos de saúde se dá sob o fundamento de que o custeio de certos tratamentos e procedimentos médicos não estão discriminados no rol de procedimentos disciplinados por resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Sendo assim, os pacientes procuram a equipe da Delgado Azevedo para que os contratos de plano de saúde sejam analisados de forma técnica e precisa. Na análise, constatam-se cláusulas abusivas e arbitrárias, contrárias a diversas normas jurídicas, o que os obrigam a ajuizar uma ação judicial para pleitear seus direitos de zelo e de manutenção da saúde, inclusive, em sede de liminar.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, quando afirma que “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”. Isto é, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado.

É sabido que o rol da ANS é meramente exemplificativo. A Delgado Azevedo especializado em plano de saúde destacam que a negativa de cobertura de procedimento médico cuja doença não está prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde acaba por não cumprir a finalidade do contrato firmado com o paciente que é zelar pela sua vida, ainda mais quando o médico indica expressamente qual é o tratamento adequado para determinada doença.

O rol de procedimentos da ANS não acompanha as atualizações dos avanços tecnológicos da medicina, o que evidencia seu atraso e acaba deixando o paciente/consumidor mais vulnerável diante das operadoras de planos de saúde. Apesar disso, a Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece expressamente que os planos de saúde devem garantir uma cobertura mínima, como a realização de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.

Caso receba alguma negativa do plano de saúde entre em contato com nosso time de especialistas que estão disponíveis 24 horas por dia para atendê-los da melhor forma possível.

Dúvidas sobre alguma questão no texto? fale com o advogado especialista que escreveu este artigo.

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