A frase chega quase sempre no mesmo formato: “o procedimento não consta no rol da ANS”. Vem por telefone, por aplicativo ou numa carta de duas linhas. E costuma chegar depois de semanas de espera, com o médico já tendo explicado que aquele é o tratamento indicado.
O que quase ninguém conta ao beneficiário é que essa frase, sozinha, não encerra o assunto. O rol da ANS é o ponto de partida da cobertura obrigatória, não o ponto final. Existem hipóteses em que a operadora precisa custear tratamento que não está na lista, e elas foram desenhadas pelo Supremo Tribunal Federal em setembro de 2025.
O problema é que essas hipóteses ficaram mais estreitas do que a maioria dos textos que circulam por aí sugere. Hoje não basta apresentar a receita do médico. Este guia explica o que é o rol da ANS, o que mudou com a decisão do STF, quais são os cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo e como reunir a prova de cada um deles.
Sumário
- O que é o rol da ANS, na prática
- A disputa que durou uma década
- O que o STF decidiu na ADI 7.265
- Os 5 requisitos, explicados um a um
- O que o juiz é obrigado a fazer antes de decidir
- O recado do STF em 2026: prova técnica do caso concreto
- Quando o procedimento está dentro do rol da ANS
- O rol da ANS muda o tempo todo (e isso pode ajudar você)
- Passo a passo: o que fazer depois da negativa
- Liminar: quando dá para não esperar o processo inteiro
- Cabe dano moral por negativa fora do rol da ANS?
- Perguntas frequentes sobre o rol da ANS
- Como a Delgado Azevedo pode ajudar
O que é o rol da ANS, na prática
O rol da ANS é a lista de procedimentos, exames, terapias, cirurgias e alguns medicamentos que todo plano de saúde contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 é obrigado a cobrir. Ele é editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e atualizado periodicamente.
A norma que organiza essa lista hoje é a Resolução Normativa 465/2021, com as alterações publicadas depois dela. Em 2026 a ANS seguiu publicando resoluções que incluem novos itens, como a RN 663, de fevereiro de 2026.
A resolução é dividida em quatro anexos. O Anexo I traz os procedimentos de cobertura obrigatória. O Anexo II traz as Diretrizes de Utilização, que são as condições clínicas exigidas para alguns itens da lista. O Anexo III traz Diretrizes Clínicas e o Anexo IV, os Protocolos de Utilização.
Guarde essa divisão. Ela explica por que duas negativas aparentemente iguais têm soluções jurídicas completamente diferentes, como veremos adiante.
A disputa que durou uma década
Durante anos, os tribunais brasileiros se dividiram. Uma corrente tratava o rol da ANS como exemplificativo, ou seja, um piso mínimo que não impedia a cobertura de outras terapias. A outra tratava a lista como taxativa, limitando a obrigação ao que estava escrito nela.
Em junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou os Embargos de Divergência em Recurso Especial 1.886.929/SP e definiu que o rol é, em regra, taxativo. Na mesma tese, porém, o STJ abriu exceções.
Segundo aquele julgamento, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos da lista, poderia haver cobertura excepcional do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que o procedimento não tivesse sido expressamente indeferido pela ANS, houvesse comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, existissem recomendações de órgãos técnicos de renome e o magistrado promovesse, quando possível, diálogo com entidades de expertise técnica.
A reação do Congresso foi rápida. Em 21 de setembro de 2022 foi sancionada a Lei 14.454, que alterou a Lei 9.656/98 e inseriu dois parágrafos decisivos no artigo 10.
O parágrafo 12 diz que o rol da ANS, atualizado a cada nova incorporação, “constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.
Já o parágrafo 13 estabeleceu que, em caso de tratamento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto na lista, a cobertura deve ser autorizada desde que ocorra uma de duas hipóteses.
A primeira, do inciso I: que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. A segunda, do inciso II: que existam recomendações da Conitec, ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, “desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
Repare no “ou” que separa os dois incisos. A lei criou requisitos alternativos. Bastava um deles. Foi exatamente esse ponto que acabou no Supremo.
O que o STF decidiu na ADI 7.265
A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde questionou a constitucionalidade do dispositivo. O caso virou a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, relatada pelo ministro Luís Roberto Barroso e julgada pelo Plenário em 18 de setembro de 2025, com acórdão publicado em 2 de dezembro de 2025.
O Supremo julgou a ação parcialmente procedente. Não retirou a Lei 14.454/2022 do ordenamento, mas deu ao dispositivo interpretação conforme a Constituição e transformou os requisitos alternativos da lei em requisitos cumulativos. É o arranjo que advogados e professores passaram a chamar de taxatividade mitigada, expressão que não aparece na tese do STF.
O item 1 da tese firmou que “é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão”.
O item 2 listou os cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo. É a parte que mais interessa a quem recebeu uma negativa.
O item 3 tratou do processo. Ele determina que a ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS impede, como regra geral, a concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos do item 2, demonstrados na forma do artigo 373 do Código de Processo Civil. E impõe ao juiz quatro deveres, sob pena de nulidade da decisão.
Os 5 requisitos, explicados um a um
Os requisitos do item 2 da tese são cumulativos. Falhar em um derruba o pedido inteiro. Vale entender cada um pela redação oficial, não pelo resumo que circula em redes sociais.
1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado
Não é qualquer relatório. A tese fala em profissional habilitado, o que na prática significa registro regular e, sempre que possível, especialidade compatível com a condição tratada.
O relatório precisa ir além do nome do procedimento. Deve descrever o diagnóstico com CID, a evolução do quadro, o que já foi tentado, por que foi insuficiente e qual a consequência concreta de não fazer o tratamento indicado.
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise
Este requisito costuma passar despercebido e é um dos que mais derruba ação. Se a ANS já analisou aquela tecnologia e decidiu não incorporá-la, a porta se fecha.
O mesmo vale se existe Proposta de Atualização do Rol em análise naquele momento. A verificação é feita nos registros públicos da própria agência e precisa ser documentada antes de ajuizar.
3. Ausência de alternativa adequada para a condição do paciente no rol da ANS
Aqui está o coração técnico da discussão. Não basta que o tratamento pedido seja melhor ou mais moderno. É preciso demonstrar que o que existe na lista não serve para aquele paciente.
Isso se prova com histórico. Medicamento tentado e sem resposta, efeito adverso documentado, contraindicação registrada em prontuário, laudo de intolerância. Quando existe alternativa no rol da ANS e ela nunca foi testada, a operadora tem um argumento forte.
4. Comprovação de eficácia e segurança por evidências de alto nível
A redação oficial é mais exigente do que a paráfrase comum. A tese fala em comprovação “à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível”.
Na prática, isso aponta para ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas, metanálises ou pareceres de agências de avaliação de tecnologias em saúde. Relato de experiência isolado e opinião de especialista, sozinhos, não sustentam o pedido.
5. Registro na Anvisa
O produto precisa ter registro sanitário no Brasil. Medicamento importado sem registro nacional esbarra também no artigo 10, inciso V, da Lei 9.656/98, que exclui expressamente essa cobertura do plano-referência.
Antes de qualquer coisa, confira o registro no site da Anvisa. É uma consulta de dois minutos que evita um processo perdido.
O que o juiz é obrigado a fazer antes de decidir
O item 3 da tese do STF criou um roteiro obrigatório. Se o juiz pular alguma etapa, a decisão pode ser anulada, com fundamento no artigo 489, parágrafo 1º, incisos V e VI, e no artigo 927, inciso III, parágrafo 1º, do CPC.
A alínea “a” exige prova do pedido administrativo prévio, com a negativa, a mora irrazoável ou a omissão da operadora. Sem isso, o processo tende a morrer no nascedouro.
A alínea “b” manda analisar o ato de não incorporação pela ANS à luz do caso concreto, sem que o juiz entre no mérito técnico-administrativo da agência.
A alínea “c” é a mais impactante para quem precisa de liminar. Ela determina que o magistrado consulte previamente o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, o NatJus, sempre que disponível, ou entidades com expertise técnica, e proíbe expressamente que a decisão se funde apenas em prescrição, relatório ou laudo apresentado pela parte.
A alínea “d” fecha o ciclo: deferido o pedido, o juiz deve oficiar a ANS para avaliar a inclusão do tratamento na lista.
O recado do STF em 2026: prova técnica do caso concreto
Ao longo de 2026, o Supremo passou a corrigir decisões de tribunais estaduais que continuavam concedendo cobertura fora do rol da ANS apenas com base em documentos da própria parte.
Conforme análise publicada na revista Consultor Jurídico em 11 de abril de 2026, o Supremo tem acolhido reclamações constitucionais contra acórdãos que mantiveram tutelas de urgência apoiadas na prescrição do médico assistente somada a notas técnicas produzidas em outros processos. Um dos casos noticiados envolvia medicamento indicado para depressão resistente.
O raciocínio é o mesmo em todos eles. A possibilidade de concessão judicial de tratamento não previsto no rol da ANS existe, mas é estreita, e o acesso a ela é controlado por critérios técnicos objetivos e cumulativos.
A leitura prática é direta. Nota técnica de caso parecido não substitui avaliação do caso concreto. Quem entra com ação sobre rol da ANS em 2026 precisa montar prova científica específica para aquele paciente, e não repetir o que funcionou no processo do vizinho.
Quando o procedimento está dentro do rol da ANS
Este é o erro mais caro que se comete nesse tema, e ele aparece dos dois lados do balcão.
A tese da ADI 7.265 só se aplica a procedimento que não está na lista. Se o código usado pela própria operadora consta do Anexo I da RN 465/2021, os cinco requisitos do STF não são oponíveis ao beneficiário. A discussão passa a ser outra.
Nesses casos, a negativa costuma vir apoiada em Diretriz de Utilização do Anexo II. A defesa se constrói mostrando que o paciente cumpre a diretriz, ou que a diretriz está sendo lida de forma mais restritiva do que o próprio texto autoriza.
Há ainda a hipótese de a operadora aceitar o procedimento, mas recusar a técnica ou o material indicado. Também aí a conversa não é sobre rol da ANS, e sim sobre a escolha do profissional que vai executar o ato.
Se a sua negativa se encaixa nesse cenário, vale ler nosso guia sobre negativa de cobertura do plano de saúde, que trata dos casos em que o item está na lista e mesmo assim é recusado.
O rol da ANS muda o tempo todo (e isso pode ajudar você)
Muita gente trata a lista como algo imutável. Não é. Desde a Lei 14.307, de 3 de março de 2022, existe um procedimento com prazo para incluir novas tecnologias, e ele tem consequências jurídicas relevantes.
O artigo 10, parágrafo 7º, da Lei 9.656/98 determina que a atualização do rol da ANS se dá por processo administrativo a ser concluído em 180 dias, contados do protocolo do pedido, prorrogáveis por 90 dias corridos quando as circunstâncias exigirem.
Para os tratamentos antineoplásicos das alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do artigo 12, que abrangem os antineoplásicos orais domiciliares, os medicamentos de controle de efeitos adversos e adjuvantes, além dos antineoplásicos ambulatoriais, o parágrafo 8º reduz o prazo: análise prioritária e conclusão em 120 dias, prorrogáveis por 60.
O parágrafo 9º traz a regra que costuma surpreender as operadoras. Encerrado o prazo do parágrafo 7º sem manifestação conclusiva da ANS, ocorre a inclusão automática do medicamento, produto ou procedimento na lista até que haja decisão da agência, garantida a continuidade da assistência já iniciada mesmo se a decisão final for desfavorável.
Há ainda o parágrafo 10: tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Conitec, cuja incorporação ao SUS já tenha sido publicada, devem entrar no rol da ANS em até 60 dias.
Por isso, antes de qualquer ação, vale checar se o procedimento não entrou na lista recentemente ou se não há proposta com prazo estourado. Às vezes o direito já existe e a operadora simplesmente não atualizou o sistema.
Passo a passo: o que fazer depois da negativa
A sequência abaixo funciona para a maioria dos casos que chegam ao escritório.
1. Exija a negativa por escrito. Pela Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, a operadora deve informar a recusa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a fundamenta. Protocolo de atendimento não é negativa formal.
2. Peça o relatório médico completo. Diagnóstico com CID, histórico de tratamentos anteriores, motivo da falha de cada um, justificativa técnica do que se pede agora e a consequência concreta da demora.
3. Reúna a base científica. Bula, registro na Anvisa, estudos que sustentam a indicação, parecer de sociedade médica. Sem isso o requisito 4 do STF fica descoberto.
4. Confira o rol da ANS e as propostas em análise. Consulte a lista atual e verifique se existe alternativa terapêutica listada para a sua condição, além de eventual negativa expressa da agência.
5. Registre reclamação na ANS. A Notificação de Intermediação Preliminar resolve parte dos casos sem processo e, quando não resolve, produz prova documental do pedido administrativo exigido pela alínea “a” da tese do STF.
6. Guarde tudo com data. Prints, e-mails, protocolos, gravações de ligação, comprovantes de pagamento das mensalidades.
7. Procure um advogado antes de gastar do próprio bolso. Pagar o tratamento particular sem orientação pode dificultar a discussão de reembolso e a demonstração da urgência.
Liminar: quando dá para não esperar o processo inteiro
Casos de saúde raramente comportam a espera de uma sentença. Por isso o pedido de tutela de urgência costuma ser feito já na petição inicial.
Depois da ADI 7.265, porém, a liminar em caso de tratamento fora do rol da ANS ficou mais técnica. Como o juiz não pode decidir apenas com o laudo trazido pela parte, o caminho é apresentar a prova científica de forma organizada e requerer expressamente a consulta ao NatJus, pedindo que a diligência não retarde a análise do risco.
Quando o procedimento está dentro da lista, a discussão é mais simples e a liminar tende a sair mais rápido. Explicamos o mecanismo em detalhe no artigo sobre liminar contra o plano de saúde.
Vale lembrar que demora sem resposta também é negativa. Se a operadora não decide, o beneficiário não fica refém do silêncio, como tratamos no texto sobre demora na autorização do plano.
Cabe dano moral por negativa fora do rol da ANS?
Pode caber, mas a régua mudou. Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema Repetitivo 1.365, sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, e fixou tese vinculante.
Segundo o texto aprovado, “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.
Ou seja, a indenização deixou de ser automática. Ela depende de elementos concretos, documentados, como agravamento do quadro, interrupção de tratamento em curso ou recusa em situação de urgência. O tema é longo e o detalhamos no guia sobre dano moral plano de saúde.
Vale registrar um ponto de contexto: aos contratos de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, salvo nos contratos administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ. A antiga Súmula 469, que muitos textos ainda citam, foi cancelada.
Perguntas frequentes sobre o rol da ANS
O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
Depois da ADI 7.265, a resposta correta é: taxativo como regra, com exceções controladas. O STF adotou a chamada taxatividade mitigada. A lista é a referência básica, mas admite cobertura fora dela quando os cinco requisitos cumulativos estão preenchidos e demonstrados no processo.
O plano é obrigado a cobrir tudo o que o médico prescrever?
Não. A prescrição do médico assistente habilitado é o primeiro dos cinco requisitos, não o único. Desde a decisão do STF, a receita isolada não é suficiente para obter cobertura de tratamento fora do rol da ANS.
Como consultar o rol da ANS?
A própria agência mantém a ferramenta de consulta em seu portal, com busca por nome do procedimento ou do medicamento, além da lista de resoluções que alteraram a RN 465/2021 desde a publicação. A página oficial de atualização do rol de procedimentos reúne esse histórico.
Meu tratamento entrou no rol da ANS depois da negativa. E agora?
Isso reforça o seu caso. A inclusão posterior demonstra que a tecnologia atendia aos critérios técnicos e que a recusa se apoiava apenas na ausência formal da listagem. Guarde a resolução que fez a inclusão e a data de publicação.
Preciso ter pedido para a operadora antes de ir à Justiça?
Na prática, sim. O item 3 da tese do STF obriga o juiz a verificar se há prova do requerimento prévio à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão. Sem esse documento, o pedido tende a ser rejeitado logo no início.
Plano de autogestão segue as mesmas regras do rol da ANS?
As regras de cobertura obrigatória se aplicam, mas o Código de Defesa do Consumidor não incide sobre contratos de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ. A fundamentação da ação muda, e isso precisa ser considerado desde a petição inicial.
Como a Delgado Azevedo pode ajudar
O que mudou nos últimos meses não foi o direito à saúde. Foi o modo de prová-lo. Em ação sobre rol da ANS, o desfecho depende hoje da qualidade da instrução: relatório médico bem escrito, base científica organizada, consulta prévia à lista e à situação regulatória da tecnologia, e pedido administrativo documentado.
A Delgado Azevedo Advocacia atua exclusivamente em demandas de pessoa física contra operadoras de planos de saúde, em Brasília e em todo o país. Analisamos a negativa, verificamos se o procedimento está dentro ou fora do rol da ANS e indicamos o caminho possível para o seu caso.
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Fontes
- STF, critérios para cobertura fora da lista da ANS (ADI 7.265)
- Planalto, Lei 14.454/2022
- Planalto, Lei 14.307/2022
