A 1 Vara Cível da Justiça do Distrito Federal determina que plano de saúde autorize internação emergencial de autor com câncer.
O Autor, sob tratamento quimioterápico, é beneficiário do plano de saúde, sendo recomendado pelo médico que o assistiu para internação de emergência para o tratamento de doença indireta que lhe acometia, o segurado estava no período de carência.
Representado por seus responsáveis legais em contato com nosso escritório, que após analisado e traçado a estratégia e documentação ideal, optou pelo ingresso contra uma ação cível contra o plano de saúde, com pedido liminar, pela tendo em vista a urgência na necessidade internação, por conta de sua quimioterapia.
A 1ª Vara Cível de Samambaia-DF ao receber o processo, em menos de 48 horas, determinou que o plano de saúde disponibilize, no prazo máximo de 24 horas realizasse e custeasse internação do AUTOR e todas necessidade para o tratamento – antibióticos, exames, materiais necessários, sob pena de multa por dia de atraso, no valor de R$ 10.000,00.
Quando o plano de saúde autorize internação emergencial do paciente
A lei garante que o plano de saúde autorize internação emergencial sempre que houver risco à vida do paciente. Não importa o período de carência, a modalidade de internamento ou o tipo de contrato: em situações de urgência e emergência, a operadora é obrigada a cobrir a internação desde as primeiras 24 horas de vigência do plano, conforme determina a Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa ANS nº 259.
Muitos beníficiários têm seus direitos violados quando a operadora se recusa a que o plano de saúde autorize internação emergencial alegando carência contratual, falta de leito credenciado ou ausência de pré-autorização. Essas justificativas são abusivas e não resistem ao crivo judicial. O STJ já pacificou o entendimento de que a negativa de cobertura em situação emergencial configura dano moral e gera obrigação de indenização.
Nos casos em que o plano de saúde se recusa a autorize internação, o paciente pode buscar uma tutela de urgência na Justiça para obrigar a operadora a custear o tratamento imediatamente. Esse tipo de ação costuma ser concedida em poucas horas, especialmente quando há laudo médico atestando o risco de morte. O descumprimento da decisão judicial sujeita a operadora a multa diária (astreintes) até o cumprimento da obrigação.
Se o seu plano de saúde negou a internação emergencial, documente tudo: a negação por escrito, o laudo médico, o prontuário hospitalar e todos os gastos realizados. Com essa documentação, é possível não apenas exigir que o plano de saúde autorize internação emergencial retroativamente, como também pleitear reembolso integral e compensação por danos morais.
A demora no atendimento médico causada pela recusa do plano de saúde em autorize internação pode agravar significativamente o quadro do paciente. Em casos de câncer como o descrito neste processo, cada hora conta para o sucesso do tratamento. Por isso, a legislação é rigorosa ao impor que a operadora não possa criar obstáculos burocráticos em situações de emergência.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê que, nas situações em que o plano de saúde se nega a autorize internação emergencial, o beneficiário tem o direito de realizar o atendimento em qualquer hospital da rede pública ou privada e depois exigir o reembolso total das despesas. Essa regra se aplica mesmo quando o hospital escolhido não faz parte da rede credenciada da operadora.
Além da obrigação de custear a internação, a operadora também deve cobrir todos os materiais, medicamentos e procedimentos necessários durante o período de internamento. Qualquer tentativa de limitar a cobertura nesse período constitui prática abusiva punida pelo Procon e pela ANS. O beneficiário prejudicado pode, ainda, registrar denúncia diretamente nos canais da agência reguladora.
O escritório Delgado Azevedo atua em dezenas de casos em que operadoras se recusaram a cumprir a obrigação legal de garantir internação de emergência. Em todos esses casos, a Justiça reconheceu o direito do paciente e condenou o plano de saúde ao pagamento das despesas e à indenização por danos morais. Se você se encontra nessa situação, entre em contato conosco para uma avaliação do seu caso.
Vale destacar que o prazo para ajuizar ação contra o plano de saúde por negação de cobertura emergencial é de um ano, conforme a Súmula 101 do STJ. Por isso, é essencial agir rapidamente após a recusa, preservando todos os documentos e buscando orientação jurídica especializada para garantir seus direitos da forma mais ágil possível.
Se você precisa realizar algum procedimento ou cirurgia pelo plano de saúde que está sendo negada de forma abusiva, entre em contato conosco. Temos uma equipe pronta para ajudar na informação que você precisa.
Processo n. 0710873-53.2022.8.07.0009 – TJDFT
Time de Advogados da Delgado Azevedo
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Time de advogados especialistas em plano de saúde da Delgado Azevedo Advogados.
Dúvidas sobre alguma questão no texto? fale com o advogado especialista que escreveu esse artigo.
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