25 de jul | 7 min para ler
Bariátrica abaixo de 35 no IMC negada: entenda seus direitos
Plano deve custear cirurgia bariátrica? como ficam os casos de bariátrica abaixo de 35 negado pelo plano de saúde?
Neste artigo pretendemos relacionar que a bariátrica abaixo de 35 no IMC não significam um ponto final ao segurado/paciente.
1) O que é a cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia da obesidade, é um procedimento médico indicado para pessoas com obesidade mórbida ou com alto grau de obesidade, cujo objetivo é reduzir o peso corporal e melhorar a saúde do paciente. Essa intervenção cirúrgica pode ser realizada de diferentes maneiras, sendo as técnicas mais comuns a cirurgia de bypass gástrico, a gastrectomia vertical (sleeve) e o balão intragástrico.
Os candidatos à cirurgia bariátrica (especialmente bariátrica abaixo de 35 no IMC) passam por uma rigorosa avaliação médica e psicológica para garantir que estão aptos a enfrentar os desafios e mudanças de estilo de vida que o procedimento exige. A intervenção não é indicada apenas para fins estéticos, mas sim como uma medida terapêutica para melhorar a qualidade de vida e prevenir doenças associadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras.
2) Quais as condições previstas na ANS para cobertura obrigatória?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar o setor de planos de saúde no Brasil. Através da Resolução Normativa nº 428/2017, a ANS estabelece as diretrizes para a cobertura obrigatória dos procedimentos médicos pelos planos de saúde, incluindo a cirurgia bariátrica.
Segundo as normas da ANS, o paciente tem direito à cobertura da cirurgia bariátrica nos casos em que preencha os seguintes critérios:
- Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m²;
- IMC igual ou superior a 35 kg/m², desde que o paciente apresente comorbidades associadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono, entre outras;
- Idade entre 18 e 65 anos;
- Tentativas prévias de tratamento clínico da obesidade, sem sucesso comprovado.
Além disso, é necessário que o procedimento seja realizado por um médico especialista, e a equipe cirúrgica deve ser composta por profissionais capacitados. É muito comum o plano de saúde negar uma bariátrica abaixo de 35, sendo os motivos relacionados abaixo:
Seria possível a realização de cirurgia bariátrica para quem tem IMC menor que 35 kg/m²? Sobre a negativa da bariátrica abaixo de 35
Embora a cirurgia bariátrica seja comumente indicada para pessoas com IMC (Índice de Massa Corporal) igual ou superior a 35 kg/m², ou com IMC igual ou superior a 40 kg/m² com comorbidades associadas, como diabetes tipo 2 e hipertensão arterial, há situações em que a intervenção cirúrgica pode ser considerada para pacientes com IMC inferior a esses valores.
A definição dos critérios para indicação da cirurgia bariátrica envolve uma análise cuidadosa da condição de saúde do paciente, bem como o julgamento médico em relação aos potenciais benefícios e riscos do procedimento. Portanto, é importante destacar que cada caso é único e deve ser avaliado individualmente por uma equipe médica especializada.
Pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m², negativa da bariátrica abaixo de 35, que se enquadram na categoria de obesidade grau 1, podem ser considerados candidatos à cirurgia bariátrica se apresentarem comorbidades graves associadas à obesidade, como diabetes descompensado, apneia do sono grave, doenças cardiovasculares ou problemas articulares que comprometam significativamente a qualidade de vida.
Além disso, outros fatores são levados em consideração na avaliação para indicação da cirurgia, como o histórico de tentativas prévias de tratamento clínico para perda de peso, o comprometimento psicológico do paciente diante de sua condição de saúde e a disponibilidade de recursos terapêuticos alternativos.
A decisão de realizar a cirurgia bariátrica em pacientes com IMC inferior a 35 kg/m² ou negativa da bariátrica abaixo de 35, é tomada com base em uma abordagem multidisciplinar, envolvendo médicos, nutricionistas, psicólogos e outros profissionais de saúde. É essencial que o paciente seja adequadamente informado sobre os riscos e benefícios do procedimento, além de receber todo o suporte necessário para garantir uma adaptação saudável ao novo estilo de vida pós-cirúrgico.
É importante destacar que a cirurgia bariátrica não é uma solução milagrosa para a perda de peso e deve ser encarada como parte de um tratamento completo e personalizado para a obesidade. A mudança de hábitos alimentares, a prática regular de exercícios físicos e o acompanhamento médico contínuo são fundamentais para o sucesso do procedimento e a manutenção dos resultados a longo prazo.
Em resumo, embora a cirurgia bariátrica seja tradicionalmente indicada para pacientes com IMC igual ou superior a 35 kg/m² ou negativa da bariátrica abaixo de 35, existem casos em que pacientes com IMC menor que esse valor podem ser considerados candidatos ao procedimento, desde que apresentem comorbidades graves associadas à obesidade. A decisão de realizar a cirurgia nesses casos deve ser cuidadosamente avaliada por uma equipe médica especializada, garantindo que o paciente receba o tratamento mais adequado para sua condição de saúde.
Apesar de nessas situações o plano de saúde quase sempre negar o procedimento, é possível entrar com um processo judicial, por meio de um advogado especialista em plano de saúde para que busque uma liminar judicial obrigando o plano de saúde a arcar com o procedimento.
3) O que o plano de saúde costuma alegar para negar? da negativa da bariátrica abaixo de 35
Apesar das normas estabelecidas pela ANS, muitos planos de saúde ainda costumam negar a cobertura para a cirurgia bariátrica, alegando diversas razões. Algumas das justificativas mais comuns são, em casos da bariátrica abaixo de 35:
a) Carência: Em muitos casos, os planos de saúde impõem um período de carência para cobertura de determinados procedimentos. Alegam que, se o paciente contratou o plano recentemente, ainda não teria direito à realização da cirurgia.
b) Descumprimento dos critérios estabelecidos pela ANS: Os planos podem alegar que o paciente não preenche todos os critérios exigidos pela ANS para a realização da cirurgia bariátrica, mesmo quando isso não corresponde à realidade.
c) Procedimento não coberto pelo contrato: Alguns contratos de planos de saúde possuem cláusulas específicas excluindo a cobertura para determinados procedimentos, incluindo a cirurgia bariátrica. Nesses casos, o plano pode negar a cobertura com base nessa cláusula contratual.
d) Falta de documentação adequada: Os planos podem solicitar uma documentação extensa para avaliar a elegibilidade do paciente para a cirurgia, e a falta de algum documento ou laudo pode ser utilizada como justificativa para negar a cobertura.
e) Argumentos subjetivos: Em alguns casos, os planos de saúde podem simplesmente negar a cobertura da cirurgia bariátrica sem apresentar razões objetivas, dificultando o acesso do paciente ao procedimento necessário.
4) É possível obter uma liminar em casos em que o plano nega bariátrica abaixo de 35 no IMC?
Quando o plano de saúde nega a cobertura para a cirurgia bariátrica de forma indevida, o paciente não está desamparado. É possível buscar auxílio na justiça por meio de uma liminar. A liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida pelo juiz em caráter de urgência, garantindo ao paciente o direito de realizar a cirurgia bariátrica enquanto o processo judicial corre.
Para conseguir uma liminar, é necessário que o paciente esteja munido de documentos médicos e laudos que comprovem a necessidade do procedimento, de acordo com os critérios estabelecidos pela ANS. Além disso, é fundamental contar com o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde e planos de saúde, que saberá como conduzir o processo judicial de forma eficiente.
É importante ressaltar que cada caso é único, e o sucesso na obtenção da liminar depende das particularidades de cada situação. A jurisprudência e os entendimentos dos tribunais também podem variar, o que reforça a necessidade de contar com profissionais qualificados para conduzir o processo.
A cirurgia bariátrica é um procedimento médico de grande importância para pacientes que sofrem de obesidade mórbida ou comorbidades associadas à obesidade. Embora a ANS tenha estabelecido critérios claros para a cobertura obrigatória da cirurgia pelos planos de saúde, ainda é comum que pacientes encontrem dificuldades para obter a autorização do procedimento.
Diante da negativa injusta por parte do plano de saúde, é fundamental que o paciente busque seus direitos na justiça, por meio de uma liminar. Com a assistência de um advogado especializado e a apresentação de toda a documentação médica necessária, o paciente tem boas chances de conseguir a liminar e realizar a cirurgia bariátrica, garantindo a melhoria de sua qualidade de vida e bem-estar.
A cirurgia bariátrica é uma importante aliada no combate à obesidade e suas consequências à saúde, e seu custeio por parte dos planos de saúde é essencial para garantir o acesso adequado a esse tratamento. Portanto, é fundamental que pacientes e profissionais da saúde continuem lutando pela ampliação do acesso à cirurgia bariátrica através dos meios legais disponíveis, buscando sempre a justiça e o cumprimento dos direitos dos pacientes.
6) A importância do advogado especialista em plano de saúde na obtenção de uma liminar para autorização de procedimento
Quando um paciente se encontra diante da negativa do plano de saúde em autorizar um procedimento necessário, como a cirurgia bariátrica, é crucial contar com o apoio de um advogado especialista em plano de saúde. Esse profissional possui o conhecimento jurídico específico para lidar com questões relacionadas ao direito à saúde e planos de saúde, o que pode fazer toda a diferença no processo de obtenção de uma liminar.
1. Assessoria especializada: Um advogado especialista em plano de saúde tem conhecimento aprofundado sobre as leis e normas que regem o setor de saúde suplementar, incluindo as determinações da ANS e a legislação relacionada. Isso significa que ele está atualizado sobre os direitos dos pacientes e sabe como aplicá-los ao caso específico do paciente que busca a autorização do procedimento.
2. Argumentação fundamentada: Para obter uma liminar, é necessário apresentar ao juiz uma argumentação sólida e fundamentada, demonstrando a urgência e a necessidade do procedimento para a saúde do paciente. O advogado especialista em plano de saúde possui experiência em elaborar petições jurídicas bem fundamentadas, com base em evidências médicas e normativas, aumentando as chances de sucesso no pedido de liminar.
3. Conhecimento da jurisprudência: A jurisprudência é o conjunto de decisões judiciais que orientam o entendimento dos tribunais sobre determinados assuntos. Um advogado especialista em plano de saúde está familiarizado com as decisões mais recentes relacionadas à cirurgia bariátrica e outras questões de saúde, o que o ajuda a construir argumentos mais sólidos e convincentes para o caso específico do paciente.
4. Agilidade no processo: A obtenção de uma liminar é um processo que exige celeridade, pois envolve a saúde e bem-estar do paciente. Um advogado especialista em plano de saúde sabe como agir rapidamente para dar entrada no pedido de liminar e acompanhar todo o trâmite do processo judicial, buscando uma decisão favorável o mais breve possível.
Assim, a contratação de um advogado especialista em plano de saúde é de extrema importância para pacientes que buscam obter uma liminar para obrigar o plano de saúde a autorizar um procedimento, como a cirurgia bariátrica. Esse profissional oferece assessoria especializada, argumentação fundamentada, conhecimento da jurisprudência e agilidade no processo, elementos fundamentais para aumentar as chances de sucesso na obtenção da liminar e garantir o acesso ao tratamento necessário para a saúde do paciente.
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Time de advogados especialistas em plano de saúde da Delgado Azevedo Advogados.
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