OPME plano de saúde: o que fazer se negarem em 7 passos

O médico indicou a cirurgia, o hospital marcou a data e, na véspera, chega a notícia: o plano autorizou o procedimento, mas negou a prótese, a órtese ou o material que o cirurgião pediu. Sem o item, a operação não acontece. Esse é o cenário mais comum de OPME plano de saúde negada, e ele costuma vir acompanhado de justificativas que soam técnicas, como “material não ligado ao ato cirúrgico”, “marca não credenciada” ou “item sem cobertura contratual”.

A sigla OPME significa órteses, próteses e materiais especiais. Em muitos casos de OPME plano de saúde, a negativa não tem respaldo na lei. Em outros, existe uma regra legítima do plano, mas ela é aplicada de forma errada. Este guia explica, sem juridiquês, o que a lei diz sobre OPME plano de saúde, como funciona a junta médica, o que os tribunais têm decidido e quais são os passos práticos para quem está nessa situação.

Sumário

1. O que é OPME e por que o plano nega
2. O que a Lei 9.656/98 diz sobre OPME plano de saúde
3. Prótese e órtese “não ligadas ao ato cirúrgico”: o que isso significa
4. Quem escolhe o material: o médico ou o plano
5. Junta médica: como funciona quando há divergência
6. O que os tribunais têm decidido sobre OPME plano de saúde
7. OPME negada pelo plano de saúde em 7 passos
8. Prazos e negativa por escrito
9. Como a Justiça resolve: a liminar
10. Perguntas frequentes sobre OPME plano de saúde
11. Precisa de ajuda?

1. O que é OPME e por que o plano nega

OPME é o conjunto de órteses, próteses e materiais especiais usados em cirurgias e tratamentos. Órtese é o dispositivo que auxilia ou corrige uma função do corpo, como uma tala, uma palmilha ou um capacete para correção do formato do crânio de um bebê. Prótese é o dispositivo que substitui uma parte do corpo ou de uma estrutura, como uma prótese de quadril, de joelho ou de membro amputado. Materiais especiais incluem itens como parafusos, placas, stents e telas.

No dia a dia, a negativa de OPME plano de saúde costuma vir por um destes motivos:

• o plano alega que o item não está “ligado ao ato cirúrgico”;
• a operadora diz que o material é “importado” ou de “alto custo” e não está previsto;
• o plano questiona a marca ou o fabricante indicado pelo médico;
• a operadora afirma que o item é estético;
• o plano alega que o procedimento ou o uso do material está fora do Rol da ANS.

Cada um desses motivos de recusa de OPME plano de saúde tem uma resposta jurídica diferente. Por isso, o primeiro passo é saber exatamente qual justificativa foi dada, e de preferência por escrito.

2. O que a Lei 9.656/98 diz sobre OPME plano de saúde

A Lei 9.656/98 é a base para qualquer discussão sobre OPME plano de saúde. Três dispositivos são centrais.

O art. 10, VII, exclui do plano-referência o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. É esse dispositivo que as operadoras mais invocam. Ele não autoriza negar todo e qualquer material: a exclusão alcança o que não se liga ao ato cirúrgico.

O art. 10, II, exclui os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim. Por isso, prótese com finalidade reparadora ou funcional não se confunde com a estética.

O art. 12, II, “e”, trata da segmentação hospitalar e prevê a cobertura de “toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados”. Na prática, quando o plano tem cobertura hospitalar e a cirurgia está coberta, os materiais utilizados nela integram a cobertura.

Além da Lei 9.656/98, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, salvo nos planos administrados por entidades de autogestão. Isso reforça o dever de informação clara e a vedação a cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

3. OPME plano de saúde: prótese e órtese “não ligadas ao ato cirúrgico”

A expressão do art. 10, VII, gera a maior parte das disputas de OPME plano de saúde. A ANS tem um entendimento oficial sobre o tema. No Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, de 01/04/2021, a agência concluiu que as OPME ligadas ao ato cirúrgico têm cobertura obrigatória, independentemente de serem de alto custo, quando a sua colocação ou remoção exige a realização de ato cirúrgico.

Em outras palavras, segundo a ANS, se o paciente precisa ser operado para colocar ou retirar o material, ele é considerado ligado ao ato cirúrgico. A cobertura obrigatória, segundo o mesmo parecer, depende de alguns requisitos:

• o material deve ser usado em procedimento previsto no Rol da ANS;
• o material deve ter registro na Anvisa;
• a indicação deve constar da bula ou do manual do produto;
• devem ser respeitadas a segmentação contratada e as regras de rede do prestador.

O parecer também registra que o uso fora da bula (off label) de OPME não tem cobertura obrigatória e que, em planos antigos não adaptados à Lei 9.656/98, a cobertura só é devida se o contrato a previr. É importante conhecer esses limites do OPME plano de saúde, porque eles são os argumentos que a operadora usa quando tem razão. Quando não tem, a negativa pode ser contestada.

Outro ponto: a jurisprudência do STJ não se limita ao critério do ato cirúrgico imediato. Em casos de prótese que deixou de ser adequada e precisa ser substituída, e de órtese que evita uma cirurgia futura, o tribunal tem reconhecido a cobertura, como se verá adiante.

4. OPME plano de saúde: quem escolhe o material, o médico ou o plano

Outra fonte de conflito em OPME plano de saúde é a escolha do material. O plano pode recusar a marca indicada pelo cirurgião e oferecer um substituto “equivalente”. A regra, nesse ponto, vem das normas do Conselho Federal de Medicina e da ANS.

A Resolução CFM nº 2.318/2022 (de 11/08/2022, publicada no DOU de 17/10/2022) estabelece que cabe ao médico assistente definir as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis e justificar clinicamente a indicação. Ela também veda ao médico exigir fornecedor ou marca exclusivos. Se o material for inadequado ou o médico não tiver treinamento com ele, pode recusá-lo, desde que ofereça pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis e regularizadas na Anvisa, e documente a recusa.

Isso explica por que o pedido médico de OPME plano de saúde costuma trazer três opções de marca. Não é capricho do médico: é uma exigência ética que também protege o paciente de ficar preso a um único fornecedor. Se o seu pedido veio com uma só marca, vale perguntar ao médico se ele consegue justificar a indicação por escrito, porque a justificativa clínica será o centro de uma eventual discussão com o plano.

Você pode consultar o texto da resolução no site do CFM.

5. Junta médica no OPME plano de saúde: como funciona

Quando o plano discorda do médico sobre o procedimento ou sobre o material, nos casos de OPME plano de saúde, a divergência deve ser resolvida por junta médica. A RN 424/2017 da ANS prevê que a junta é formada por três profissionais: o médico assistente, um profissional indicado pela operadora e um terceiro, o desempatador, escolhido em comum acordo entre os dois. A junta deve respeitar os prazos máximos de atendimento da ANS, contados da solicitação do beneficiário.

Há também limites. Segundo a descrição da norma divulgada no setor, a junta não é admitida para material sem registro na Anvisa, para uso off label ou para indicação exclusiva de procedimento fora do Rol, salvo se o contrato garantir.

A Resolução CFM 2.318/2022 traz um mecanismo parecido: persistindo a divergência, um médico especialista escolhido de comum acordo decide em até cinco dias úteis. Em urgência e emergência, o procedimento pode ser realizado antes da arbitragem.

Na prática, a junta é um caminho útil nos casos de OPME plano de saúde, mas pode atrasar o tratamento. Se o seu caso de OPME plano de saúde é urgente, a via judicial, com pedido de liminar, costuma ser mais adequada. Esse ponto deve ser avaliado com um advogado antes de aceitar um prazo que o paciente não pode esperar.

6. O que os tribunais têm decidido sobre OPME plano de saúde

A jurisprudência sobre OPME plano de saúde é ampla. Os precedentes de OPME plano de saúde abaixo foram conferidos em fontes oficiais ou em páginas dos próprios tribunais. Quando o trecho vem de uma página de jurisprudência em temas, o texto está reproduzido com cortes indicados por “(…)”.

STJ: órtese craniana. A edição 271 da Jurisprudência em Teses do STJ, dedicada a planos de saúde, traz o entendimento de que é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional. Em outras palavras, a órtese que evita uma cirurgia futura não pode ser tratada como item opcional.

STJ, 3ª Turma: troca de prótese. No REsp 1.850.800, relatora Min. Nancy Andrighi, a 3ª Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso da operadora que se recusava a custear nova prótese para paciente amputado após acidente de moto. A relatora reconheceu que há precedentes de interpretação restritiva do art. 10, VII, mas entendeu que a solução deve considerar a finalidade do contrato. Segundo a notícia do STJ, a nova prótese, conforme laudo médico, decorre naturalmente da cirurgia de amputação, e a negativa foi considerada abusiva. A decisão afirma que cabe ao médico, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado.

TJDFT: órtese que substitui cirurgia. O Acórdão 1369340 (7ª Turma Cível, relator Getúlio de Moraes Oliveira, julgado em 01/09/2021, DJe 17/09/2021) consta da página de Jurisprudência em Temas do tribunal com o trecho: “o art. 10, VII, da Lei 9.656/98 não serve de amparo a negativa da cobertura de órtese substitutiva de cirurgia.” Já o Acórdão 1398118 (4ª Turma Cível, relatora Soníria Rocha Campos D’Assunção, julgado em 03/02/2022) traz o trecho: “A Lei 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios (…)”.

Atenção: há decisões em sentido contrário. A mesma página do TJDFT reúne julgados que aceitaram a exclusão do art. 10, VII, como o Acórdão 1600676 (7ª Turma Cível, julgado em 27/07/2022), com o trecho: “Com efeito, o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/98, permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de próteses, órteses (…)”. A página está com última atualização em fevereiro de 2023, de modo que a análise de precedentes mais recentes depende de pesquisa específica no caso. O resultado varia conforme o tipo de material, a finalidade e a prova médica, e não há garantia de êxito.

7. OPME negada pelo plano de saúde em 7 passos

Se você está diante de uma negativa de OPME plano de saúde, siga este roteiro:

1. Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo de forma clara. Anote o número de protocolo. Se a negativa foi só por telefone, peça que seja formalizada.
2. Obtenha o relatório médico. Peça ao médico um relatório que descreva o diagnóstico, a indicação do OPME, a justificativa clínica e os riscos de não usar o material. Peça também as três opções de marca, quando existirem.
3. Reúna os documentos. Contrato ou carteirinha, pedido médico, exames, laudos, negativa, protocolos e mensagens trocadas com a operadora.
4. Verifique o que o plano alega. Item “não ligado ao ato cirúrgico”, estético, fora do Rol, sem registro na Anvisa ou de marca diferente. Cada alegação pede uma resposta própria.
5. Registre reclamação na ANS. A reclamação (NIP) pode acelerar a resposta da operadora e deixa um registro oficial do caso.
6. Peça a junta médica, se for o caso. Se o plano questiona a indicação do médico, a junta é o caminho previsto pela RN 424/2017. Avalie, com ajuda de um advogado, se o prazo é compatível com a urgência.
7. Procure um advogado especializado. Quando a cirurgia tem data marcada ou o quadro é grave, o pedido de liminar pode resolver a questão antes de o tratamento ser comprometido.

Se a OPME foi negada junto com a internação ou a cirurgia, leia nosso artigo sobre internação hospitalar negada e o guia geral sobre negativa de cobertura do plano de saúde.

8. Prazos e negativa por escrito

Para OPME plano de saúde, a RN 623/2024 da ANS, em vigor desde 01/07/2025, traz regras importantes para quem tem o OPME negado. Em urgência e emergência, a resposta deve ser imediata. Nos demais casos, o prazo-regra é de 5 dias úteis, e o prazo de 10 dias úteis vale apenas para procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva. A norma também proíbe respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” e exige que a negativa seja reduzida a termo, com os elementos mínimos e a possibilidade de reanálise.

Na negativa de OPME plano de saúde, se o plano não responde dentro do prazo, ou responde sem explicar o motivo, isso pode ser usado como prova na reclamação e no processo. Para conhecer os prazos de autorização em detalhe, veja nosso artigo sobre demora na autorização do plano.

9. Como a Justiça resolve: a liminar

Quando a cirurgia tem data marcada ou o paciente corre risco de piora, o caminho mais rápido é a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, a chamada liminar. O juiz pode determinar que o plano autorize e custeie o OPME, sob pena de multa diária, antes mesmo da sentença.

Na ação de OPME plano de saúde, os documentos mais úteis para o pedido são o relatório médico com a justificativa clínica, o pedido do material, a negativa da operadora (ou a prova de que ela não respondeu) e o contrato. Se o item estiver fora do Rol, o art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, admite a cobertura quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias de renome internacional. Veja mais em nosso artigo sobre o Rol da ANS.

A concessão da liminar depende da análise do juiz em cada caso e não há garantia de resultado. Para entender como o pedido funciona, leia liminar contra o plano de saúde.

A ação também pode discutir indenização por dano moral. Desde o Tema 1.365 do STJ, a recusa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido, e é preciso demonstrar outros elementos que mostrem abalo além do mero aborrecimento. A análise considera as circunstâncias, como risco à saúde e agravamento do quadro. Veja mais em dano moral contra plano de saúde.

10. Perguntas frequentes sobre OPME plano de saúde

O plano pode negar prótese alegando que ela não está ligada ao ato cirúrgico?

O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. Segundo o Parecer Técnico nº 24/2021 da ANS, as OPME cuja colocação ou remoção exige cirurgia têm cobertura obrigatória. Além disso, o STJ já reconheceu a cobertura em casos como a troca de prótese de amputado e a órtese craniana. A análise depende do caso concreto.

Quem escolhe a marca da prótese: o médico ou o plano?

Em OPME plano de saúde, pela Resolução CFM 2.318/2022, cabe ao médico assistente definir as características do material e justificar a indicação, oferecendo pelo menos três marcas de fabricantes diferentes quando recusar o material proposto e houver opções disponíveis. Se o plano discordar, a divergência deve ser resolvida por junta médica, conforme a RN 424/2017.

O que é junta médica no OPME plano de saúde e quando ela é usada?

É o procedimento previsto pela ANS para resolver divergência técnica entre o médico do paciente e a operadora. A junta tem três profissionais: o assistente, o da operadora e um terceiro escolhido em comum acordo. Não cabe, por exemplo, para material sem registro na Anvisa ou uso off label.

Quanto tempo o plano tem para autorizar o OPME plano de saúde?

Pela RN 623/2024, em urgência e emergência a resposta deve ser imediata. Nos demais casos, o prazo-regra é de 5 dias úteis, podendo chegar a 10 dias úteis para alta complexidade ou internação eletiva. O plano não pode responder apenas “em análise”.

Posso pedir liminar para obrigar o plano a cobrir o OPME plano de saúde?

Sim, é possível pedir tutela de urgência quando há risco à saúde ou cirurgia agendada, com relatório médico e prova da negativa. A decisão cabe ao juiz e não há garantia de resultado.

11. Precisa de ajuda?

Receber a negativa de OPME plano de saúde na véspera da cirurgia é desgastante, mas existem caminhos. Reúna o relatório médico, a negativa e o contrato, e converse com um advogado especializado antes de aceitar a recusa ou de adiar o tratamento.

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